Chyba nie ma oficjalnego wzoru takiego dokumentu. Krążą różne wariacje w dostępnych książkach pracy drużyny etc.
Warto pamiętać, że jak jest to zbierane od osób wstępujących do ZHP to trzeba wziąć też zgodę na przetwarzanie danych osobowych, skoro podają nam tam PESEL, adres etc. Powinien to być element zgody na wstąpienie do ZHP podpisywanej przez rodziców/opiekunów osób poniżej 16 lat.